Ασφαλιστική Εταιρεία:
* Υπεύθυνος Επικοινωνίας:
(υποχερωτική συμπλήρωση)
* Επώνυμο:
* Τηλέφωνο:
Αριθμός Κυκλοφορίας:
Αρθμός Ζημιάς:
Ιδιοκτήτης:
Τηλέφωνο:
Συνεργείο Επισκευής:
(συμπληρώνεται μόνο όταν το όχημα βρίσκεται ήδη στο συνεργείο επισκευής)
Σημειώσεις:
Πραγματογνωμοσύνη:
Απλή:
Audatex:
(μόνο για συμβεβλημένες εταιρίες)
Αποστολή Πραγματογνωμοσύνης με Email:
Email:
Αποστολή Πραγματογνωμοσύνης με Ταχυδρομική Επιστολή:
Διεύθυνση:
Για την καλύτερη εξυπηρέτηση σας φροντίζετε το όχημα να βρίσκεται στο συνεργείο επισκευής.
